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第六节 急性胆囊炎（第2页）

１．进食脂餐或油腻食物后右上腹部胀痛或阵发性绞痛，可牵涉右肩部，伴有发热、恶心、呕吐等症状，部分患者见有皮肤、巩膜黄染。

２．右上腹压痛、局部肌紧张，Ｍｕｒｐｈｙ征阳性，部分患者可触及肿大的胆囊。

３．外周血白细胞计数升高，中性粒细胞明显增高。少数伴有转氨酶、胆红素升高。

４．腹部Ｂ超、ＣＴ检查证实本病。

（二）鉴别诊断

１．急性胰腺炎。可能有胆囊炎胆石症史，常为突发性上腹部或左上腹部疼痛，血淀粉酶明显升高，腹部Ｂ超、ＣＴ提示胰腺增大、局部渗出等影像学特点，部分则有胰腺坏死。

２．高位急性阑尾炎。常有转移性右下腹痛，血白细胞计数升高，一般无皮肤、巩膜黄染，Ｍｕｒｐｈｙ征阴性，腹部Ｂ超检查常可予以鉴别。

３．消化性溃疡穿孔。平时有泛酸、上腹痛的病史，突发性上腹部疼痛，迅速波及至全腹，全腹肌紧张呈板状腹，有反跳痛，肝脏浊音界消失，Ｘ线平片显示膈下游离气体。

４．急性病毒性肝炎。右上腹部不适或胀痛，伴有厌食油腻食物、恶心、呕吐等症状，肝功能损害明显，肝炎标志物阳性。

５．右心衰竭。有胸闷、气急、双下肢水肿等表现，Ｘ线胸片及超声心动图等检查可明确诊断。

【治疗常规】

对急性胆囊炎的治疗原则有不同意见。有人主张以手术治疗为主，并早期手术；也有人主张以非手术治疗为主，中西医结合可提高治疗效果。待急性感染控制后，再根据病情需要决定是否择期手术。

（一）一般治疗

患者应卧床休息，急性发作者禁食。静脉补充水及电解质，供给足够的葡萄糖及维生素。

（二）用药常规

１．解痉药物和止痛药物的应用。如患者并发有痉挛性疼痛，可选用抗胆碱药物，如：山莨菪碱１０ｍｌ或阿托品（ａｔｒｏｐｉｎｅ）０．５～１ｍｌ入壶或肌注。若使用止痛药物，如哌替啶（ｄｏｌａｎｔｉｎ）５０～１００ｍｇ／次，皮下或肌内注射，应与抗胆碱药物合用，因哌替啶可导致十二指肠乳头括约肌痉挛，使胆囊内压力增高，以致导致胆囊穿孔，慎用强力镇痛药，以免掩盖症状。

２．抗生素的应用。可选用氨基糖苷类、头孢类、奎诺酮类以及抗厌氧菌类抗生素。最好联合用药，以增加抗菌效果。

（１）氨基糖苷类抗生素：常用药物有链霉素（ｓｔｒｅｐｔｏｍｙｃｉｎ），每日０．７５～１ｇ，分２次肌内注射，其常见不良反应主要表现为对前庭和耳蜗的损害，严重者可造成耳聋，该毒性作用不可逆转，另外是对肾脏的毒性作用，多于停药后消失，肾功能损害者慎用或禁用。

（２）头孢类抗生素：多选用胆汁中浓度较大的头孢三代，如头孢噻肟（凯福隆，ｃｅｆｏｔａｘｉｍｅ）每次１～２ｇ，每日２次静脉滴注；头孢他啶（复达欣，ｃｆｔａｚｉｄｉｍｅ）每次１～２ｇ，每日２次静脉滴注；头孢曲松（罗氏芬，ｃｅｆｔｒｉａｘｏｎｅ）每次１～２ｇ，每日２次静脉滴注；头孢哌酮（先锋必，ｃｅｆｏｐｅｒａｚｏｎｅ）每次１～２ｇ，每日２～４次静脉滴注。使用该类药物时应注意对头孢菌素过敏者禁用，对青霉素过敏者慎用。

（３）喹诺酮类药物：常用的有氧氟沙星（奥复星，ｏｆｌｏｘａｃｉｎ）每次１００ｍｇ，每日２次静脉滴注；左氧氟沙星（来立信，利复兴，ｌｅｖｏｆｌｏｘａｃｉｎ）每次０．１～０．２ｇ，每日１～２次静脉滴注。

其主要不良反应主要为消化道刺激症状，如恶心、呕吐、食欲降低等，儿童、妊娠及哺乳期妇女禁用。

３．根据中医辨证分型用药。可分为气滞型、湿热型和热毒型。

（三）内镜治疗

急性胆囊炎并发有胆管结石者，可行内镜下Ｏｄｄｉ括约肌切开取石术，可去除胆总管内结石，并可以引流化脓或炎性的胆汁，促使症状迅速缓解。

（四）手术治疗

手术切除或腹腔镜下胆囊切除是急性胆囊炎的根本治疗，开腹手术的指征为：①胆囊已有坏疽及穿孔（此时应急诊手术）。

②急性胆囊炎反复发作。③经积极内科治疗，２４～３６ｈ病情无好转、体温明显升高，白细胞计数继续升高。④无手术禁忌，能耐受手术。腹腔镜下胆囊切除术适用于单纯性胆囊炎且与周围组织无明显粘连者，过度肥胖、胆囊萎缩及肝内型胆囊炎不宜选用。