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079 不可思议的沉船事件（第1页）

c一次，巴西海顺远洋运输公司最先进的一艘船“环大西洋”号海轮居然在一个海况极好的地方沉没了，很多人都十分不理解。后来有人发现船上的电台下面绑着一个密封的瓶子，里面有一张纸条，21名船员的21种笔迹记录着这次事故当天晚上发生的一切：

一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，准备给妻子写信时照明用。

二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下，但没有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在了架子上。

二手戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

二管轮安特尔：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换吧。

舰长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报，拆掉交给惠特曼，想换个新的。

机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿就拿给你们。

服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒：我笑了笑，没有进房间。

一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。

机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题。后来又让机舱打开通风阀。

大厨史若：我接到马辛电话时，开玩笑说，我们这里有什么问题？你还不快来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”

二厨乌苏拉：我回答说，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭了。

机匠努波：我接到马辛电话后，打开了通风阀。

管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上大家会餐。

医生莫里斯：我没有巡诊。

电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是舰长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿了，一切糟糕透了，我们没办法控制火情，而且火越来越大，直到整个船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误，但酿成了船毁人亡的悲剧。

就因为每个人都犯了一点点小错，却使得整个轮船都沉没海底，大家全都丧命，这种故事带给我们的教训是惨痛的。正所谓纠正偏差最理想的状况就是在偏差未产生之前就应注意到偏差产生的可能性，从而采取适当的措施来避免偏差的产生或减小万一偏差产生后对企业造成的损失。

在管理学中的一个很著名的理论：“蝴蝶效应”。纽约的一场风暴，起始条件是因东京有一只蝴蝶在拍翅膀。翅膀的振动波，正好每一次都被外界不断放大，不断被放大的振动波越过大洋，结果就会引发了纽约的一场风暴。

每次误差被一点点放大，最终会带来一场“翻天覆地”的变化。

一个帝国的灭亡，一开始居然是因为一位能征善战的将军的战马的一只马蹄铁上的一颗小小的铁钉松掉了——你会不会相信这种说法？其实这完全可能：少了一颗铁钉，丢了一只马蹄铁；丢了一只马蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位将军；损了一位将军，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。

正所谓小洞不补，大洞吃苦。每次一点点的变化，最终会酿成一场灾难。

荷塘里有一片荷叶，它每天会增长一倍。假使30天会长满整个荷塘，问：第28天，荷塘里有多少荷叶？答案要从后往前推，即有四分之一荷塘的荷叶。这时，假使你站在荷塘的对岸，你会发现荷叶是那样的少，似乎只有那么一点点，但是，第29天就会占满一半，第30天就会长满整个荷塘。

正像荷叶长满荷塘的整个过程，荷叶每天变化的速度都是一样的，可是前面花了漫长的28天，我们能看到荷叶只有那一个小小的角落。

预测偏差的产生，虽然很多人都觉得难以做到，但在理论上是可行的。企业也可以通过建立企业经营状况的预警系统来实现。我们可以为需要控制的对象建立一条警报线，反映经营状况的数据一旦超过这个警戒线，预警系统就会发出警报，提醒人们采取必要的措施防止偏差的产生和扩大。