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第二节 胃食管反流病与反流性食管炎（第2页）

３．质子泵抑制剂试验性治疗使症状缓解、疗效显著者。即患者有典型症状，但无法行内镜和食管２４ｈｐＨ检测，给予奥美拉唑（洛赛克）每次２０ｍｇ，口服，每日２次，如治疗１周后症状消失或基本好转，即可诊断。

４．目前我国反流性食管炎的诊断标准（１９９９年中华消化内镜学会于山东烟台制订），以食管的内镜表现作为判断食管炎症的依据：内镜下正常者为０级，有点状或条状发红、糜烂、无融合现象者为Ⅰ级（轻度）；有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性者，为Ⅱ级（中度）；病变广泛、发红、糜烂融合呈全周性或为溃疡者，为Ⅲ级（重度）。

５．患者如出现咽痛、声音嘶哑、咳嗽等食管外症状，反复发作，对症治疗效果不明显，应疑及本病，可行内镜、食管２４ｈｐＨ检测或质子泵抑制剂试验性治疗等予以证实。

（二）鉴别诊断

１．感染性食管炎。好发部位为食管的中段，病原菌检查阳性。

２．药物性食管炎。一般常有服药史，部位以近段食管为多见。

３．消化性溃疡。常有规律性的上腹痛，伴有泛酸，胃镜或Ｘ线钡餐检查可明确。

４．胆系疾病。常有右上腹痛，进食油腻食物可诱发，Ｂ超检查可证实。

５．贲门失弛缓症。Ｘ线食管钡剂提示食管下段呈对称性漏斗状狭窄，结合胃镜检查可以鉴别。

６．功能性消化不良。有上腹痛或饱胀不适，伴有泛酸、嗳气等消化不良症状，内镜、Ｘ线钡餐无明显器质性病变。

７．心绞痛。胸痛发作多以运动时出现，心电图和运动试验可明确。

８．支气管哮喘。发作往往有季节性，常有诱发因素，内镜或Ｘ线钡餐均无明显异常。

【治疗常规】

治疗原则为缓解症状!治愈食管炎!预防和治疗重要的并发症防止复发。

（一）一般治疗

改变生活方式。嘱患者抬高床头，睡眠时床头抬高１５～２０ｃｍ；避免饱食；避免过食及睡前进食；避免进食降低ＬＥＳ压力的食物（脂肪、咖啡、巧克力、薄荷、汽水）以及高酸性食物（柠檬果汁、番茄汁）；忌烟、忌酒。

改变生活方式是ＧＥＲＤ治疗的第一步，且应贯穿在整个治疗过程中。研究发现２０％～３０％患者通过改变生活方式，减少药物维持治疗的剂量，增强治疗效果。禁用抗乙酰胆碱药、茶碱!钙通道阻滞药!地西泮!麻醉药!黄体酮等药物。

（二）用药常规

目前对于反流性食管病的药物治疗多主张采用递减法，即一开始首先使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎，待症状控制后再减量维持，对于治疗药物的选择，ＧＥＲＤ患者就诊时宜先按症状分为轻、中、重三类。

一般来说，症状轻、食管黏膜损害不严重的患者常选用常规剂量作用比较温和的抑酸药物（Ｈ２ＲＡ），有时为了快速缓解症状亦可选用作用比较强的抑酸药物（ＰＰＩ）。对症状重、食管黏膜损害严重的患者则应选用强效的抑酸药物，如雷贝拉唑或埃索美拉唑，标准剂量为每日２次，必要时加用促胃肠动力药。

１．用药方式

（１）递增法（ｓｔｅｐｕｐ）：Ⅰ期治疗，即基础治疗，主要为改变生活方式，症状发作时可加用抗酸药或小剂量Ｈ２ＲＡ。Ⅱ期治疗，适用于Ⅰ期治疗无缓解的ＧＥＲＤ患者，可在Ⅰ期治疗的基础上加用标准剂量Ｈ２ＲＡ或促胃肠动力药。Ⅲ期治疗，即药物强化治疗，可联合应用Ｈ２ＲＡ和促胃肠动力药，或加大Ｈ２ＲＡ用量，或ＰＰＩ加用促胃肠动力药。药物动力学研究发现该给药方法并不比一次性给予ＰＰＩ治疗优越，临床操作时患者满意率较低。

（２）一步法（ｓｔｅｐｉｎ）：也称递减法（ｓｔｅｐｄｏｗｎ），即一开始即选用足量ＰＰＩ加促胃肠动力药治疗，待症状控制后再减量维持。该给药方法症状控制快，临床操作时患者满意率高。目前国内大多采用一步法给药。

（３）按需治疗（ｏｎｄｅｍａｎｄ）：即采用足够的治疗剂量，１～２周或２～３周，临床症状消除后停药，当症状复发时再使用足够的剂量进行治疗；或间歇２～３ｄ给药１次，严重时也可每日给药１次。总之，以能控制症状为原则。按需治疗的适应证多为非糜烂性反流性食管炎（ＮＥＲＤ），首选药物为ＰＰＩ。该种方法更经济、方便，因此为更多的ＧＥＲＤ患者所接受。

药物治疗的目的是增强抗反流屏障的作用，提高食管的清除能力，改善胃排空和幽门括约肌的功能，防止十二指肠反流，抑制酸分泌，减少反流物中酸或胆汁等含量，降低反流物的损害性，保护食管黏膜，促进修复。

２．制酸药。主要作用是中和胃酸，减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用，价格便宜，多为复方制剂，使用于轻度!

中度ＧＥＲＤ，能有效缓解症状，但愈合作用有限。

（１）氧化镁：每次０．２～１．０ｇ，每日３次，口服。

（２）氢氧化铝凝胶（ａｌｕｍｉｎｉｕｍｈｙｄｒｏｘｉｄｅｇｅｌ），每次５～８ｍｌ，每日３次，餐前口服。

（３）复方氢氧化铝片（ａｌｕｍｉｎｉｈｙｄｒｏｘｉｄｅｃｏｍｐ），每次０．６～０．９ｇ，每日３次，餐前口服。

（４）铝碳酸镁!铝碳酸钙!碳酸钙等：其中铝碳酸镁的作用日益引起重视。铝碳酸镁（ｈｙｄｒｏｔａｌｃｉｔｅ，胃达喜），每次１．０ｇ，每日３～４次。